Our Locations
6800 Gateway Blvd E. Bldg 4A
El Paso, TX 79915
1700 N. Zaragoza, Ste 140, El Paso, Tx 79936 COMING SOON
7840 FM 1960 Rd. E Ste 401
Humble, Tx. 77346
For Inquiries, Please Call:
915-779-7827
915-335-2443
281-548-2458
Home
About Us
Contact Us
Team Biographies
Blog
Gallery
Facebook
Instagram
Patient Intake Form
Step 1 of 5
20%
patient name:
(Nombre de paciente)
date of birth:
(fecha de nacimiento)
address
(domicillio)
street
(calle)
city
(ciudad)
state
(estado)
zip code
(codigo postal)
home phone:
(numero de telefono de casa)
cell phone:
(numero de celular)
Mother's name:
(nombre de madre)
age and occupation:
(edad y ocupacion)
Father's name:
(nombre de padre)
age and occupation:
(edad y ocupacion)
Email address
(correo electronico)
does the patient live with both parents?
Yes
No
(Paciente vive con ambos padres?)
if no, with whom?
(si no, con quien?)
siblings name(s) and age(s) (nombers y edades) de hermanos y hermanas
1
2
3
4
contact person in case of emergency
(contacto de emergencia)
where does the patient spend the majority of the day?
(En donde pasa el tiempo el/la paciente la mayor parte del dia)
name
(nombre)
parents (padres)
grandparents (abuelos)
Phone number
(numero telefonico)
school (escuela)
daycare (guarderia)
relationship:
(relacion)
others (otro)
Insurance Information (Informacion de Seguro)
medicaid
tricare
private insurance
EI paso first
superior health plan
United Healthcare
Member ID number:
sponsor SSN (tricare only):
sponsor parent DOB
physician information (informacion del medico):
Reffering physicial (Doctor de referencia)
Office phone number (numero de oficina):
primary care physician (if different) (Doctor principal)(si es deferente)
office phone number:
(numero de oficina de doctor principal)
Language information(information de langauaje):
Dominant language spoken by patient:
(languaje principal que usa el paciente en casa?)
English
Spanish
Other
Primary Language Spoken in the Home:
(Lenguaje principal en casa)
English
Spanish
Other
Reason for referral?
(razon por lo referencia)
Medical Diagnosis?
(Diagnosis)
Prenatal/Birth History (Historia prenatal y natal)
Mother's general health during the pregnancy? (Salud de lo madre durante el emborazo)
Length of Pregnancy?
(Duracion del embarazo)
Length of labor?
(Duracion del parto)
Birth Weight
(Peso al nacimimento)
General Condition of baby:
(Condicion general del bebe)
Type of Delivery:
(tipo de parto)
Head First (de cabeza primero)
Breech (de recamara)
cesarean section (cesareo)
Any unusual conditions that may have affected the pregnancy or birth?
(Condicion que tal vez haya afectado el embarazo o el parto? Explique)
yes, explain
No, normal
Time spent in NICU (if any).
(Tiempo en cuidado intensivo)
Medical History: Please provide approximate ages at which the following conditions occurred.
(Historia médica y edades en cual las condiciones iniciaron.)
Medical History: Please provide approximate ages at which the following conditions occurred.
(Historia médica y edades en cual las condiciones iniciaron.)
Allergies (alergias)
Asthma (asma)
chicken Pox (varicela)
colds (resfrios)
Tonsillitis (amigdalitis)
croup (crup)
Dizziness (mareos)
Draining Ear (drenaje de oido)
Ear infections (infeccion de oido)
Encephalitis (encefalitis)
Measles (sarampion)
Headaches (dolor de cabeza)
High Fever (alta fiebres)
influenza (gripe)
Mastoiditis (mastoiditis)
Meningitis (meningitis)
Mumps (paperas)
Pneumonia (neumonia)
Seizures (espasmo-convulsion)
Sinusitis (sinusitis)
Tinnitus (acufenos)
Other: (otros)
Surgeries (Cirugios):
Yes
No
Type (Tipo):
1
2
3
Age (Edad):
Accidents or Hospitalizations (acidentes o si ha estado en el hospital):
Yes
No
1
2
3
Allergies (alergias}: Please Describe
Medication (medicina):
Food (comida):
Latex:
Other
Medical Diagnosis (Diagnosis):
Autism(autismo)
PDD
ADHD(deficiencia de atencion)
Developmental Delay(retraso en el desarollo)
Down Syndrome(syndrome downs)
Cerebral Palsy(paralis cerebral)
Hearing Loss(perdido de audicion)
Other(otro)
Medication (Medicines):
Name (Nombre):
Dosage (Dosis)
1
2
3
4
5
6
Educational History (Educacion del paciente):
Is your child enrolled in school? (Paciente esta en la escuela?)
Yes
No ,skip this section
Name of school:
{Nombre de Ia escuela)
Grade: (Grado escolar)
Teacher Name: (Nombre de la maestra)
How is your child performing academically? (Como esta desempenadose el paciente en la escuela?)
Above Average (promedio alto)
Average (promedio)
Below Average (promedio bajo)
Does your child receive special education services?
(Su hijo recibe servicios de educacion especial? Por favor explique qué tipo de servicios recibe?)
Yes
No
If yes, what type of services? (En caso que si, que tipo de servicios)
Special Education classroom (educacion especial)
Resource (recursos)
Dyslexia (dislexia)
Special therapy (terepia especial)
Occupational therapy (terapia ocupacional)
physical Therapy (fisioterapia)
Music therapy (terapia de musica)
Counseling (consegeria)
Adaptive PE (Educacion fisica asistiva)
Other (otros)
Date of last ARD Meeting?
(Fecha de el ultimo ARD?)
Bilingual Education Classroom?
(Esta en clase bilingue?)
Yes
No
How does your child interact with other at school? (Como interactua con otros ninos?)
shy (timido)
aggressive (agresivo)
uncooperative (sin coperacion)
Few Friends (pocos amigos)
Lots of friends (muchos amigos)
Other Healthcare providers (Otros servicos de salud):
Has your child received therapy services at another clinic/home health/ ECI?
(Su hijo/hija ha estado recibiendo servicios en otra clinica/ salud en el hogar/ ECI?)
Yes
No
If yes, date last seen at other clinic
(Si la respuesta es si, cual fe la ultima fecha que fue visto/vista en Ia otra clinica?)
If yes, when was the last evaluation completed:
(si la respuesta es si, cuando fue la ultima evaluacion)
Is your child under the care of a physician other than your PCP?
(Ademas de su doctor principal, que otros doctores ve su hijo/hija y la razon por el cuidodo?)
Yes
No
Name (Nombre)
Reason for care: (razon por tratamiento)
1
2
3
4
Speech and Language (Habla y lenguaje):
Date of last Hearing Screen?
(Fecha del ultimo Examen de audio)
Results of Hearing Screening (Resultados de examen de audio)
Normal
Abnormal
Were you referred to HealthStar due to speech and language concerns? (if no, then skip)
No
Yes
(Fueron referidos a Healthstar por preocupaciones de hablar y lenguaje?)
How does your child usually communicate? (Check all that apply)
Gestures (gestos)
Single Words (palabras sencillas)
Short Phrases (frases)
Sentences (oraciones)
Sign Language (lenguaje de senas)
(Como se comunica su hijo?) (marque todo lo que aplique)
Speech and/or language concern (Preocupaciones de hablar y lenguaje)
Articulation (articulacion)
Fluency (fluidez)
Language skills (destrezas de lenguaje)
Pragmatic/Social Skills (pragmatic/destrezos sociales)
Feeding (alimentacion)
Is there a history of speech and/or language problems in the family?
(Hay alguien en la familia con historia de problemas con hablando?)
Developmental History (Historia de desarrollo):
Task & Age (Tarea y Edad)
Use Single Words (palabras singulares)
Combine Words (combinar palabras)
Name simple objects (nombrar objectos)
Use simple questions (usar preguntas)
Engage in Conversation (participar en conversaciones}
Approximate vocabulary size (aproximadamente palabras en vocabulario):
0 words
1-10 words
11-50
51-200
200+
Does the patient respond to sounds? (El paciente responde a sonidos?)
Responds to all sounds (Responde a todo sonido)
Inconsistently responds to sounds (Responde inconsistemente)
Dislikes loud sounds (No le gustan los ruidos fuertes)
Wear hearing aids? (oudifonos) (click all that apply)
Yes (si)
No (no)
Right (derecha)
Left (izquierda)
Both (ambos)
(marque todo lo que aplique)
Cochlear Implant(s) (Implantes Cocleares)
Yes (si)
No (no)
Right (derecha)
Left (izquierda)
Both (ambos)
Feeding Information (informacion de alimentacion)
Diet Consistency:
Regular Diet for age (dieta regular)
Modified diet (puree, chopped, thickened, etc) (dieta modificada)
Picky eater (comedor particular)
Difficulty swallowing (dificultad para tragar)
difficulty chewing (dificultad en masticar comida)
Gross/Fine Motor (Habilidades de motores finos y gruesos)
Was the patient referred for gross and/or fine motor difficulties?
(Paciente fue referido por dificultades en destrezas de motores finos o gruesos)
Yes
No, skip this section
Gross Motor (physical therapy) (motores gruesos)
Fine Motor (Occupational therapy) (motores finos)
Does the patient experience difficulty with (El Paciente Tiene problemas con):
running (corriendo)
walking (caminando)
jumping (brincando)
Does the patient (check all that apply) (El Paciente puede hacer lo siguiente)
color (pintar)
Scribble (hacer garabatos)
Cut with scissors (cortar con tijeras)
Does the patient (check all that apply) (el paciente puede hacer lo siguiente)
Throw balls (aventar pelotas)
Catch balls (capturar pelotas)
kick balls (patiar pelotas)
Does the patient lose their balance/fall often
Yes
No
(El Paciente se cae con frecuencia?)
Does the patient
Use utensils to feed him/herself (utiliza cubiertos para comer)
drink from a regular glass (toma de un vaso regularmente)
drink from a sippy cup (toma de vaso infantil)
Can the patient dress: (El paciente se viste)
by themselves (solo)
with a little help (con poca ayuda)
with a lot of help (con mucha ayuda)
needs to be dressed (necesita que lo/la vistan)
Do you notice that the patient is sensitive to certain clothes/touch/textures/sounds/foods?
(el pociente es sensible a cierta ropa, texturas, sonidos, o comida?)
Yes
No
If yes, please describe (explique por favor):
How does he/she respond to the sensitivity? .
(como responde el paciente a sensibilidad?)
Any additional concerns that you may have regarding the patient?
(Hay algunas otras preocupaciones que tenga del paciente?)
Parent's Name (Nombre de Padre)
First (Nombre)
Last (Apellido)
Date (Fecha)
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Signature (Firma)
I agree to the privacy policy.
Menu
